医师资格考试分数多少及格2015年(2015医师资格分数多少通过)

本文来源：李明月, 左延莉, 张发斌, 等. 住院医师规范化培训对订单定向医学生执业医师资格考试通过率的影响研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(22): 2706-2713.（点击文题查看原文）

为解决我国农村基层医疗卫生机构卫生人才短缺的问题，2010年国家发展和改革委员会等四部门出台了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》（发改社会〔2010〕1198号），提出为中西部每个乡镇卫生院免费培养1名从事全科医疗的卫生人才。10年来共计招收订单定向医学生6万余人，2021年中央财政支持的订单定向五年制本科医学生达6 499人[1]，为农村基层储备提供了大量优质卫生人才。2015年，教育部等六部门发布《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》（教高〔2015〕6号），明确继续实施订单定向培养计划，并要求订单定向医学生完成5年本科医学教育后须参加3年全科专业住院医师规范化培训（简称住培），并将3年住培时间计入农村6年服务期。该意见旨在提升农村订单定向医学生培养的质量，培养高素质基层全科人才。目前订单定向医学生研究多关注培养模式、基层工作、履约情况等[2，3，4]，缺乏关于其参加住培的研究，更缺乏订单定向毕业生与普通临床毕业生的对比。基于此，本研究旨在描述订单定向毕业生参加住培的现状，并与普通临床毕业生进行对比，分析住培对毕业生通过执业医师资格考试的影响，探究住培对农村基层全科医学人才发展的意义，为促进我国基层全科医学人才队伍高质量培养提供政策建议。

本研究数据来源于中华医学基金会资助的"订单定向医学生队列研究"项目2015—2020年的调查数据。该项目采取抽样调查方式，在中西部选取江西、青海和广西3个省，各省分别选取1~2所承担国家订单定向免费医学生培养计划的医学院，共抽取青海大学、广西医科大学、九江学院、赣南医学院4所院校。自2015年起，采用自填问卷的方式，在4所院校的订单定向毕业生中建立队列，并同时按照1∶1的班级比例选取同年毕业的普通临床毕业生作为对照。截至目前，本项目已在2015—2019届毕业生中建立5个毕业生队列，每年对队列进行跟踪随访。本研究中选取的研究对象为4所院校5届（2015—2019届）订单定向和普通临床毕业生，剔除正在读研、待业、无工作在准备读研者。

关于抽样、基线队列建立、随访、质量控制等在课题组以前发表的文章中已有详述[5，6，7]。截至2020年9月，课题组已经对19届完成1次随访、18届2次、17届3次、16届4次、15届5次随访。随访采用"问卷星"平台线上进行。在最新一次随访中，2015—2019届毕业生队列应答率分别为67.7%、66.7%、72.3%、70.6%、87.3%。问卷中住培相关问题包括住培参与意愿、毕业后是否参加住培、是否完成住培。住培参与意愿来自毕业生毕业当年基线调查结果，采用Likert 5级评分法，从"非常不愿意"到"非常愿意"，并重新编码为二分类变量：其中"愿意""非常愿意"重新编码为"愿意"，"无所谓""不愿意""非常不愿意"重新编码为"不愿意"。是否参加住培、是否完成住培、执业医师资格考试是否通过、通过的时间主要来自2020年最新一次的随访结果，并根据前几次随访结果进行比对。针对本次缺失、明显错误的数据，根据以前的随访结果进行调整。

将问卷星调查结果以Excel形式导出，采用Stata 16软件进行数据清理和分析。计数资料以相对数表示。采用Kaplan-Meier绘制生存曲线，时间变量为从毕业后到通过执业医师资格考试的时间（月），终点事件为通过执业医师资格考试，计算不同分组毕业生累积执业医师资格考试通过率，并用Log-Rank法进行检验。采用Cox回归分析参加住培与否对执业医师资格考试通过有影响。以P<0.05为差异有统计学意义。采用Schoenfeld残差检验Cox回归模型是否满足比例风险假定。

本研究共纳入3 050例研究对象，其中订单定向毕业生1 927例（63.18%），普通临床毕业生1 123例（36.82%）。除2015届外，普通临床毕业生人数均少于订单定向毕业生。1 927例订单定向毕业生中，男1 001例（52.00%），未婚1 453例（75.40%），15岁前主要生活在农村1 296例（67.57%），本科学习期间学杂费有压力1 748例（93.03%），949例（51.33%）订单定向毕业生有信心在毕业1年后通过执业医师资格考试；1 123例普通临床毕业生中，男541例（48.35%），未婚950例（84.59%），15岁前主要生活在农村695例（62.28%），本科学习期间学杂费有压力977例（89.55%），492例（45.01%）普通临床毕业生有信心在毕业1年后通过执业医师资格考试（表1）。

2015—2019届订单定向毕业生中分别有86.69%（228/263）、86.78%（361/416）、87.79%（381/434）、91.08%（388/426）、94.43%（356/377）表示毕业后愿意参加住培，同届普通临床毕业生毕业后愿意参加住培的比例分别为72.20%（200/277）、58.75%（151/257）、70.42%（169/240）、73.23% （145/198）、61.03%（83/136）；2015—2019届订单定向毕业生实际参加住培的比例分别为99.02%（202/204）、97.10%（301/310）、94.99%（322/339）、89.91%（285/317）、69.45%（241/347），同届普通临床生的参加比例分别为67.57%（100/148）、66.12%（80/121）、74.79%（89/119）、43.33%（39/90）、34.62%（27/78）；2015—2017届订单定向毕业生完成住培的比例分别为97.55%（199/204）、89.68%（278/310）、77.29%（262/339），普通临床毕业生完成住培的比例分别为58.78%（87/148）、54.55%（66/121）、50.42%（60/119），见表2。

青海大学2015—2019届订单定向毕业生参加住培的比例分别为95.65%（44/46）、92.17%（106/115）、78.08%（57/73）、72.57%（82/113）、30.00%（45/150），广西医科大学、九江学院、赣南医学院各届订单定向毕业生参加住培的比例均>98%。不同院校订单定向毕业生和普通临床毕业生参加住培情况见表3。

2015—2017届订单定向毕业生执业医师资格考试通过率达到99.23%（259/261）、94.86%（351/370）、91.74%（311/339），同届普通临床生的通过率分别为97.74%（173/177）、95.87%（116/121）、88.24%（105/119）（表4）。

为增加估计的有效性，以下分析将订单定向毕业生与普通临床毕业生合并。以参加住培与不参加住培为分组变量，绘制不同医学毕业生执业医师资格考试通过率曲线。结果显示，随着毕业年份增加，参加住培组的毕业生执业医师通过率高于未参加住培的毕业生。经Log-Rank检验，差异有统计学意义（χ2=5.14，P=0.023），见图1。

以是否通过执业医师资格考试为因变量（通过=1，未通过=0），是否参加住培为自变量。模型校正了性别、婚姻状态、15岁前主要生活地点、本科学习期间学杂费压力、父亲职业（由于父母亲最高教育水平与父亲职业存在共线性，因此仅纳入父亲职业）、医学是否是高考第一志愿、对本科期间医学教育是否满意、毕业后是否愿意参加住培、毕业后1年内是否有信心通过执业医师资格考试。结果显示，参加住培组通过执业医师资格考试的可能性是未参加住培组的1.23倍〔95%CI（1.02，1.49）〕，见表5。使用Schoenfeld残差检验对模型是否满足Cox回归比例风险假定进行检验，结果显示所有P值均>0.1，说明各变量及模型均满足比例风险假定，见表6。

本研究利用来自4所院校的医学生队列数据，分析了订单定向医学生参加住培的情况，并分析了住培对通过执业医师资格考试的影响，结果显示订单定向毕业生参加住培的情况良好，2015—2019届毕业生愿意参加住培的比例分别为86.69%、86.78%、87.79%、91.08%、94.43%，实际参加住培的比例分别为99.02%、97.10%、94.99%、89.91%、69.45%，2015—2017届毕业生完成住培的比例分别为97.55%、89.68%、77.29%；订单定向毕业生执业医师资格考试通过情况良好，2015—2017届毕业生考试通过率分别为99.23%、94.86%、91.74%。校正其他变量的影响后，参加住培对通过执业医师资格考试有促进作用。

对订单定向毕业生个人而言，住培对促进自身的能力提升具有很大的意义，为其提供了职业能力提升的渠道，而且住培还意味着其在乡镇的服务期减少了3年。因此订单定向毕业生在毕业时表现出较高的住培参加意愿，并且实际参加的比例也较高，早期的毕业生完成住培的比例也很高。对基层而言，住培提高了卫生人才队伍的能力水平，能够提高基层医疗服务提供的质量，满足人民群众不断增长的健康需要。同时，订单定向毕业生的住培与国家实施的普通临床医学专业毕业生"5+3"住培制度也形成有效接轨，是对医学专科教育的有机补充[8]。因此，对订单定向毕业生提供全科专业住培是既符合学生自身能力提升和职业发展需要、契合医学教育发展，又顺应基层医疗服务高质量发展趋势的举措。

2015—2017届订单定向毕业生执业医师资格考试通过率均在90%以上。目前，乡镇卫生院的医疗卫生人员执业医师资格考试通过率很低，朱敏等[9]研究发现，由于年龄偏大、学历不够、知识缺乏等原因，超过1/3的乡镇卫生院临床人员从未参加过执业（助理）医师资格考试。2021年的全国性研究结果显示，我国基层全科医生的能力水平仍然较低，专业知识水平不足[10]。基层全科医生队伍需要注入更多有能力的人才。订单定向毕业生较高的执业医师通过率一定程度上说明其已具备专业能力，回到乡镇卫生院后可提升当地卫生人力队伍的素质。订单定向毕业生到基层执业可为基层注入新的活力，长期留用则可促进基层卫生服务质量的提升，提高农村偏远地区卫生服务的公平性，并能将更多患者留在基层。由于队列存在失访，以及本文采用的是截至2020年随访时累积的执业医师资格考试通过率，因此本文报告的执业医师资格考试通过率可能偏高[11]。

以执业医师资格考试通过作为具体指标，参加住培提高了医学毕业生通过执业医师资格考试的概率。订单定向毕业生的高考成绩比同届普通临床生要低，但经过5年的本科医学教育和一定时间的住培，执业医师资格考试通过率反而比普通临床生还要高，说明订单定向医学教育和住培取得了良好的成效。住培为订单定向毕业生提供了和普通临床生同样的培训提升机会，有助于其能力提升。住培对通过执业医师资格考试的促进作用和其他研究的结果一致。上海市2010年出台了《上海市住院医师规范化培训实施办法（试行）》，朱思等[12]发现这一住培政策出台后，上海市住培机构执业医师资格考试通过率明显提高，2016年上海市执业医师资格考试通过率为85.54%，参加住培者通过率为89.10%，未参加住培者通过率为45.17%。

住培可以从多方面提高学员的能力。3年住培期间，全科住培学员需要在带教专家的监督下逐步提升诊断治疗的责任感和独立性[13]，确保离开教学环境后在自己的岗位上能够独立行医，提供完整的和高质量的全科服务。一方面，住培带来的沉浸式、综合性临床训练从多方面促进学员的成长。住培增加了订单定向毕业生参与临床诊疗的机会，带来工作角色的转变，并将教材的知识在实际操作中立体化。在上海开展的一项研究显示，住培提高了学员常见病基本诊治能力和实验室检查的应用能力，并提高了病史采集、病历书写、医患沟通能力等基本职业操作能力，病例示教、跟随高年资医师查房也给学员带来了收获[14]。另一方面，住培政策的出台将学员未取得执照时的临床操作合法化，保护学员的权益。

但是，住培及何时住培是否会影响订单定向毕业生基层长期执业还需进一步研究。目前订单定向毕业生住培主要在三级医院进行，三级医院的资源、环境等都优于乡镇卫生院，且住培期间的收入高于乡镇卫生院的收入。订单定向毕业生结束住培回到签约的卫生院时难免形成收入和心理落差。再加上住培占据3年的服务期，订单定向毕业生在乡镇卫生院完成3年的服务期后，尚未建立稳固的职业认同感，职业定位职业发展也不明晰。在完成住培和通过执业医师资格考试后，订单定向毕业生可能认为自己需要更广阔的就业空间，就业意愿发生改变[15]，可能导致基层人才流失。订单定向毕业生住培期间和签约卫生院的关系也会影响订单定向毕业生对基层的认同感。目前不同省份对于参加住培时间的要求不一致，青海要求毕业生原则上先到卫生院工作1年后再参加住培，广西和江西则要求完成住培后再到乡镇卫生院报到[6]。青海的订单定向毕业生已经先独立执业了1年，与定向单位建立了"单位人"的归属感，并且是以参加工作的心态参加住培。广西和江西的订单定向毕业生毕业后即参加住培，直接经过培训养成三级医院的诊疗习惯，回到卫生院后不适应基层的工作方式，而且住培期间和签约单位几乎没有联系，很难形成对基层工作的认同感。

需要保障订单定向毕业生能按时参加住培，落实住培政策。有一些卫生院由于用人紧张，不愿让订单定向毕业生参加住培，损害了订单定向毕业生学习提升的机会。这会导致订单定向毕业生产生对订单定向的政策不信任，产生不满情绪，影响订单定向毕业生的长期留用，而且还会影响订单定向项目后续的招生。当地卫生健康局等部门应该公布实施文件，明确订单定向毕业生的培养过程，保障订单定向毕业生能按时参加住培，并及时通知签约卫生院，督促做好接收安排工作。

订单定向毕业生的住培方案需要进一步明确、优化。培训基地需要根据乡镇卫生院的能力范围设计住培内容，提供适宜技术的培训。而且在住培期间应该建立订单定向毕业生与签约乡镇卫生院的联系，尽早建立对基层工作的认识，提高订单定向毕业生对基层工作的认同感。使更多订单定向毕业生能在合同期满后留在基层长期执业，提升订单定向培养的效率。住培是否纳入服务期应该交由各省依据自身情况决定，发展水平不同的地区不能"一刀切"。订单定向毕业生毕业后是先参加住培还是先到乡镇卫生院报到工作，需要各省进行考察后决定。即使一个省内的不同地区也有不同的政策需求，需要权衡交通条件、当地的卫生服务需要、住培基地的条件、医联体的建设等因素决定。

订单定向毕业生的流失是值得关注的问题[16]。卫生健康局等部门需要提高对订单定向项目的认识，每年督促完成订单定向毕业生的接收工作，并尽快解决落实订单定向毕业生十分关注的编制和待遇问题。订单定向毕业生在住培期间的收入来源包括乡镇卫生院的基本工资和住培医院的绩效工资，但完成住培回到乡镇卫生院工作后，由于没有住培医院的工资，工资水平反而下降了，对订单定向毕业生是一个负向激励。建议做好订单定向毕业生回到签约单位的配套保障措施，提高其对基层工作的满意度和认同感，弥补收入下降带来的心理落差，降低合同期满后的流失率。此外，需要设计适合基层全科医生的职称晋升办法，并公之于众，让订单定向毕业生清楚地看到未来职业晋升的通道，提高其基层执业的积极性。

本文无利益冲突。

参考文献略。